Tratamiento de hipertensión

Objetivos del tratamiento en Hipertensión Arterial.
El objetivo primario del tratamiento del paciente con hipertensión NO se limita solamente a disminuir la presión arterial (en adelante sigla PA) sino en alcanzar la máxima reducción del riesgo cardiovascular. Esto requiere el tratamiento de TODOS los factores reversibles identificados (tabaquismo, dislipidemia, diabetes, etc.), el manejo apropiado de las condiciones clínicas asociadas, además del tratamiento de la hipertensión arterial. [435 (Nivel B, Clase I, Centros A)]. Como ejemplo podemos decir que un paciente que tiene un riesgo cardiovascular a 10 años de 29%, el tratamiento antihipertensivo lo disminuye a 22% y el tratamiento con estatinas a 20%, pero el tratamiento combinado a 15%. [490,491 (Nivel C, Clase I, Centros A)]

Cambios en el estilo de vida: Deben ser instituidos a todos los pacientes inclusive los que requieren tratamiento medicamentoso.
a. Interrumpir tabaquismo: es la medida más importante para prevenir enfermedad cardiovascular y no cardiovascular[32 (Nivel B, Clase I, Centros A)], a pesar de que el cese de la adicción no disminuye la PA[33 (Nivel B, Clase IIa, Centros A)].
b. Disminuir de peso: El exceso de peso predispone a HTA [34 (Nivel B, Clase IIa, Centros A)]. La obesidad abdominal es especialmente perniciosa por su comprobada tendencia a asociarse con eventos cardiovasculares. La reducción de peso disminuye la PA y tiene efectos beneficiosos sobre otros factores de riesgo como la resistencia a la insulina, DBT, dislipidemia e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Objetivo de peso es conseguir un índice de masa corporal lo más bajo posible, idealmente entre 20-25 Kg. /m2 y una disminución del perímetro de cintura a menos de 88 cm. en las mujeres y 102 cm. en los hombres.
c. Reducir el exceso de ingesta alcohólica: Ingerir alcohol en dosis bajas parece tener algunos efectos beneficiosos. Sin embargo con un consumo mayor, existe una relación lineal entre la cantidad de alcohol y PA. [35 (Nivel B, Clase IIa, Centros A)]. El alcoholismo se asocia a alto riesgo de ACV[36] y atenúa el efecto de los antihipertensivos.[37]. “El alcohol es un arma de doble filo”, por ello en general no debemos recomendarlo, sin embargo aquellos pacientes que lo consumen habitualmente les sugeriremos una ingesta menor a 20-30 gr. /día en el hombre y 10- 20 gr. /d en la mujer.
d. Ejercicio físico: A los pacientes sedentarios se les debe recomendar ejercicio físico como ser caminata de 30 a 45 minutos tres o cuatro veces por semana, este pequeño esfuerzo disminuye la PAS entre 4-8 mmHg.[38 (Nivel B, Clase IIa, Centros A)]. El levantamiento de pesas aumenta la PA por lo que debe desaconsejarse. En aquellos pacientes con PA aun no controlada o con HTA severa debe evitarse el ejercicio competitivo hasta lograr un mejor control de PA.[1 (Nivel C, Clase IIa, Centros A)]

e. Reducir la ingesta de sal: La combinación de alto contenido de sodio y bajo en Potasio en la dieta se asocia a mayor prevalencia de HTA[39 (Nivel A, Clase I, Centros A)], reducir la ingesta de sodio a 80-100 meq/d puede reducir la PAS entre 4-6 mmHg[40 (Nivel A, Clase I, Centros A)]. La ingesta de frutas, vegetales, pescado, disminución del consumo de grasas saturadas y colesterol tiene efectos beneficiosos sobre otros factores de riesgo además de bajar la PA. [41 (Nivel A, Clase I, Centros A)]. El efecto antihipertensivo es superior al de algunos medicamentos.
f. Incrementar la ingesta de frutas y verduras, disminuir la ingesta de grasas saturadas y las grasas totales.[41 (Nivel A, Clase I, Centros A)]

g. Educación basada en el auto control de PA [513 (Nivel B, Clase IIb, Centros A)] y otorgamiento del poder al paciente para cierto manejo del tratamiento.[512 (Nivel B, Clase IIb, Centros A)]

Monitoreo ambulatorio de presión Arterial (MAPA) 
El MAPA ha pasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a un método de gran valor en la práctica clínica diaria, debido a que la determinación de la presión arterial es la base para el manejo y tratamiento de los pacientes hipertensos. En vista de que hay una variedad de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados, es necesario presentar los criterios actuales en cuanto al uso de esta técnica en la práctica clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial determinada a través del MAPA, se diferencian de los tomados de manera puntual, bien sea en la consulta o por automedición en el hogar, así como también si se determinan durante el período de actividad o durante el sueño. Se trata de una técnica muy efectiva y que ofrece una visión de la tensión arterial mucho más global a lo largo del día, poniendo en evidencia el ritmo circadiano de la tensión arterial, ya que la tensión arterial no se comporta de igual manera a lo largo del día, evidenciando además el error de medición de tensión arterial en los consultorios médicos, donde a menudo, los valores tensionales suelen estar más elevados (fenómeno “bata blanca”).

Existen diversas indicaciones para la realización de esta prueba:

• Evaluación del perfil de presión arterial ("dipper" o "non dipper" o inversión del patrón circadiano u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
• En situaciones en las que existe disparidad en las determinaciones de la tensión arterial entre lo obtenido en el consultorio médico y la medición que se realiza el paciente fuera del entorno clínico.
• Para confirmar el diagnóstico de hipertensión en paciente recién diagnosticados sin afectación por la hipertensión de otros órganos.
• En caso de sospechar una hipertensión arterial que no somos capaces de detectar por otros métodos (Hipertensión enmascarada).
• Para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento o control no óptimo o para ver el grado de control en 24 horas.
• Hipertensión arterial muy variable o episódica (Sospecha del fenómeno de hipertensión de bata blanca).
• Pacientes en lo que se detectan episodios que concuerdan con una hipotensión (disminución de tensión) independientemente de si toman o no tratamiento hipotensor.
• Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular
• Disfunción autonómica
• Sospecha / Evaluación de la hipertensión nocturna
• Hipertensión arterial en el paciente anciano
• Hipertensión arterial inducida por el embarazo
• Evaluación de hipotensión
• Evaluación de patología autonómica
• Pacientes con riesgo cardiovascular global bajo con presión arterial elevada en consulta
• Discrepancia importante entre la presión arterial de la consulta y del domicilio
• Chequeo ocasional durante el tratamiento

Nota: Si el paciente acusa síntomas tales como palpitaciones, taquicardia, disnea o desvanecimientos, se recomienda realizar SIMULTÁNEAMENTE el MAPA y el HOLTER ELECTROCARDIOGRÁFICO, ya que el MAPA pudiera develar la presencia de una TAQUICARDIA y habría que hacer en un segundo tiempo el holter.

Contraindicaciones para la realización de esta prueba:

• Padecer arritmias frecuentes como el caso de la fibrilación auricular
• Pacientes con limitaciones físicas o cognitivas severas
• Enfermedad de Parkinson o cualquier otra condición que condicione temblor permanente del paciente
• Brazo con fístula arterio-venosa
• Trastornos mentales o intolerancia al método
• La realización en pacientes hospitalizados NO se considera de utilidad, ya que no se realiza en el ambiente natural del paciente. 

Condiciones del paciente

• Debe realizarse un día representativo de la actividad del sujeto (día laboral).
• Evitar ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual.
• Tomar su medicación habitual y en el mismo horario . 

Ventajas de la técnica:

• Múltiples medidas de PA
• Mediciones durante las actividades diarias habituales
• Mediciones durante el sueño
• Estimación del ritmo circadiano
• Precisa un mínimo adiestramiento para el paciente
• No induce reacción de alerta durante el inflado
• Ofrece muchos posibles análisis de datos
• Mejor correlación con lesión de órgano y pronóstico cardiovascular. 

Desventajas:

• Posible pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación
• Meticulosa atención a la utilización del equipo
• Puede interferir durante el trabajo o el sueño
• Posible intolerancia por molestias, erupciones cutáneas, o alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo
• Coste de la técnica. 

Preparación para el examen
 

Se debe evitar que el material se deteriore, por ejemplo por el agua, se aconseja proteger con una funda y colocar en un cinturón holgado.

El paciente debe saber que durante la prueba debe reproducir un día cotidiano y por tanto deberá mantener su tratamiento habitual, a menos que el médico se lo indique expresamente. Debe evitarse el ejercicio físico o situaciones de estrés inusuales para que la medida sea en una situación lo más real posible. Se debe evitar que el material se deteriore, por ejemplo por el agua, se aconseja proteger con una funda y colocar en un cinturón holgado.El paciente debe saber que durante la prueba debe reproducir un día cotidiano y por tanto deberá mantener su tratamiento habitual, a menos que el médico se lo indique expresamente. Debe evitarse el ejercicio físico o situaciones de estrés inusuales para que la medida sea en una situación lo más real posible. El paciente debe saber que durante la prueba debe reproducir un día cotidiano y por tanto deberá mantener su tratamiento habitual, a menos que el médico se lo indique expresamente. Debe evitarse el ejercicio físico o situaciones de estrés inusuales para que la medida sea en una situación lo más real posible. 

La prueba no exige grandes preparaciones. Se aconseja acudir al consultorio con ropa ancha, especialmente en lo que se refiere a las mangas, para no entorpecer la colocación y correcto funcionamiento del manguito de presión.

Nota: El contenido de este documento no reemplaza el adecuado consejo médico.